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妇产科是临床医学四大学科之一,主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、诊断及防治,妊娠、分娩的生理和病理变化,生殖内分泌,计划生育及妇女保健等。妇科疾病特指女性生殖系统所患的疾病,大多涉及药物治疗;怀孕期间药物在体内动力学发生改变,分布、吸收、代谢和排泄均会有所不同,有些药物有毒性和致畸性,易造成流产或畸形,不适宜怀孕妇女应用;哺乳期间部分药物可通过乳汁并对婴儿产生影响。孕妇和哺乳期妇女用药关系到母体及胎儿的安全,属于特殊人群用药。妇产科临床药师应掌握患者的上述特点,根据药学专业知识权衡利弊,协助医师合理选择安全、有效、经济的药物。本文通过分析归纳近年来国内有代表性的妇、产科临床药学文献,探讨妇产科临床药学工作开展思路。
1药学监护
药学监护,是以患者为中心的药学服务,参与用药方案的实施和调整,指导合理用药,使药物治疗过程安全、有效、经济。孕产期患者与妇科肿瘤患者均是妇产科临床药师重点监护对象。
1.1孕产期感染的监护
孕期和哺乳期是妇女生理上的特殊时期,发生感染时,应参考抗菌药物的危险性分类等级,考虑药物对患者及胎儿、乳儿的影响,结合病原菌种类及敏感程度等多方面因素选择药物。危重情况应充分权衡利弊后决定是否使用,并根据病情随时调整用量,及时停药,哺乳期妇女可暂停哺乳。
宁颖等[1]参与了1例前置胎盘剖宫产术后感染超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株患者的治疗,避免了初期氨苄西林/舒巴坦与替硝唑、美罗培南的重复用药。在后期子宫切除后采用时间攻击差疗法,先给予磷霉素破坏细菌细胞壁的合成,再给予万古霉素,使万古霉素能更有效发挥抗菌作用。呋喃妥因尿中的浓度较高,对泌尿系统敏感菌有良好作用,对孕中期胎儿的影响较小(妊娠早中期属于B级)。李碧峰等[2]选用了对MRSA敏感,尿中浓度较高的呋喃妥因片抗感染,停用有液体潴留作用的山莨菪碱片和利托君片,解决了妊娠中期患者因尿路MRSA感染导致尿滞留的问题。
闫成等[3]对产后脑静脉窦血栓合并颅内感染的患者实施了药学监护,选用能通过血脑屏障的头孢曲松,并及时改用美罗培南覆盖可能上行颅内的厌氧菌,使感染症状得到改善。
邓燕[4]详细评估了哮喘孕妇妊娠周期、哮喘史及过敏史,分析其存在感染体征,哮喘发作可能是感染诱发所致,因此治疗的重点应包括控制感染。并根据革兰阳性菌感染检查结果,联用头孢噻肟、阿奇霉素抗感染,最终使孕妇妊娠未受影响的情况下哮喘症状得到了改善。
心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗,妊娠期間以及围术期血液呈高凝状态,更易形成血栓。吴桔等[5]参与的心脏机械瓣膜置换术后早孕患者人工流产术的治疗,通过调整华法林和低分子肝素剂量,及选择对华法林影响小的头孢曲松抗感染,既避免了术后长时间出血而导致宫腔感染等不良事件,又不至产生血栓的严重并发症。
1.2妊娠期常见疾病的监护
妊娠期间孕妇往往合并其他基础疾病,或由于妊娠导致相关疾病并发。临床药师需要权衡利弊,兼顾妊娠期安全和其他疾病的治疗。
1.2.1妊娠剧吐妊娠初期常伴有恶心、呕吐等早孕反应,反应严重者称为妊娠剧吐。妊娠剧吐可引起水、电解质、营养失衡,影响胎儿发育,严重者需终止妊娠。汤晟凌等[6]根据剧吐孕妇每天不同的临床症状以及各项检测结果在医院静脉配置中心调配个体化的肠外营养配方,避免孕妇的营养缺失。
1.2.2甲状腺功能亢进(简称“甲亢”)甲亢为妊娠期常见的内分泌疾病。未控制可使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率提高,早产儿、胎儿生长迟缓等的危险性提高。张立平等[7]报道了临床药师监护双胎妊娠24周合并甲亢性心肌病、心衰、甲亢、甲亢危象前期患者的情况,药师分析患者若维持妊娠,应及早使甲状腺功能恢复正常。建议妊娠期合并甲亢患者首选丙硫氧嘧啶最小有效剂量治疗。通过临床药师对治疗方案的调整,达到了预期治疗效果。
1.2.3糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)可增加新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖等风险,应进行早期、综合、个体化治疗。GDM患者若通过饮食调节血糖仍不达标,应首选胰岛素治疗。徐婷婷等[8]根据检测指标和患者情况,及时调整GDM患者的胰岛素使用剂量,使患者血糖下降平稳并接近理想值。葡萄糖是胎儿在宫内生长发育的主要能源物质,妊娠早期孕妇对其需要量增加,易发生低血糖。妊娠中后期胰岛素抵抗激素分泌增多,所需胰岛素剂量会增加。吴萍等[9]对孕中期1型糖尿病患者进行了用药监护,建议行持续性胰岛素皮下输注治疗,提醒临床孕中期患者体内激素水平的变化,应增加胰岛素剂量并加强血糖监测,据监测结果及时调整胰岛素剂量后,收到很好的效果。GDM脂代谢紊乱缺少有效的治疗,常见调脂药物他汀类、贝特类、烟酸等为妊娠期禁用,妊娠推荐等级B的胆酸螯合剂单独使用效果有限。对某妊娠糖尿病脂代谢紊乱患者[10],临床药师建议采用控制饮食和胰岛素强化治疗方案控制血糖,同时密切监测血脂水平,暂不采取调脂治疗,病情得到有效控制。高婧等[11]参与了1例妊娠期糖尿病双胎先兆早产患者的治疗,在严密监测血糖、酮症酸中毒等不良反应情况下谨慎使用利托君保胎,期间出现血糖升高后适量使用胰岛素,使胎儿从28周+4d保胎至35周+4d。
1.2.4妊娠高血压综合征(简称“妊高征”)妊娠20周以后发生的高血压、蛋白尿、水肿,严重时出现抽搐和昏迷者,称为妊高征。重度妊高征又分为先兆子痫及子痫。任小平等[12]对重度子痫前期患者剖宫产手术前后用药实施监护,用输液泵控制解痉药硫酸镁输注速度,减少因输注过快引发的不良反应;提醒患者降压药硝苯地平妊娠安全性分级为C级,使用期间应暂停哺乳,用吸乳器吸出乳汁。
1.3妇科肿瘤的监护
临床药师应帮助妇科肿瘤患者克服对化疗的恐惧心理,提高依从性[13]。
卵巢早衰为卵巢恶性肿瘤化疗常见远期并发症之一。李军云等[14]对卵巢恶性肿瘤保留生育能力术后需辅以化疗的2例未成年患者提供了卵巢功能保护药醋酸戈舍瑞林缓释植入剂,并开展了以用药教育为主的药学监护,得到患者及家属理解和配合,在治疗肿瘤的同时更好地保留了生育能力。
刘璐璐等[15]对高龄卵巢癌合并肠梗阻的患者制定了多西他赛联合卡铂的化疗方案,同时应用醋酸奥曲肽和芬太尼贴剂对症支持治疗。针对患者治疗过程中产生的肝功损害,在排除了胆道阻塞可能后,停用能导致肝损伤的脂肪乳剂,并给予还原型谷胱甘肽等加强护肝治疗,获得了良好效果。
王丽等[16]结合检查结果对上皮性卵巢癌化疗患者开展全程药事服务,患者化疗方案为多西他赛及洛铂,剂量选择上考虑高龄,给予低限剂量多西他赛化疗,溶媒选择上洛铂与氯化钠配伍禁忌,选择5%葡萄糖溶液为溶媒,血糖监测上针对患者可能为化疗引起的血糖一过性升高,建议行三餐后血糖监测,并在葡萄糖溶液中加入4U胰岛素进行治疗,提高临床用药的安全性及有效性。
1.4特殊用药监护
硫酸镁注射液妊娠期安全性分级为B级,是抑制宫缩、子痫解痉的常用药物。因其有效治疗浓度窗较窄,又属于高危药品,在使用过程中需要严密监测。顾寅明等[17]报道临床药师通过参与产科硫酸镁用药,建立硫酸镁静滴监护流程及滴速剂量换算表,通过对使用硫酸镁的孕产妇进行用药教育,监测血镁浓度,预防药物不良反应,获得了较好的效果。
2药学会诊
临床科室在复杂病情时常会邀请临床药学人员会诊,帮助解决抗生素合理使用等问题,部分医院规定危重患者全院会诊必须有临床药师参加。临床药师在涉及妇产科患者时应注意考虑孕期及哺乳期的特殊要求,谨慎提出合理用药建议。
妇科感染常伴有厌氧菌感染,容易被忽视或重复覆盖。某患者行子宫下段剖宫产术后产褥感染,许银燕等[18]药师分析进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性菌,且涉及阴道的妇产科手术多有厌氧菌污染,须同时覆盖。临床采纳药师建议改用硫酸依替米星联合甲硝唑覆盖阴性菌和厌氧菌治疗3d后好转。
病原体培养阳性并非就是感染,或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、患者临床现的特点、细菌培养阳性的结果综合分析,不能简单地按其药敏测定结果随便用药。许银燕等[18]监护了1例细菌多次培养均为卡他莫拉菌的妇科患者,分析可能为污染菌或正常菌群,建议停用抗生素,患者体征逐渐恢复正常。
3小结
妇产科是临床医学的重要学科,相关临床药学工作也应得到重视[38-40]。临床药师要考虑妇科患者个体诉求,帮助重症如恶性肿瘤患者克服心理障碍,提高用药依从性。要考虑孕期和哺乳期妇女的特殊性,根据药物的危险性分类等级,考虑药物对妇、儿的影响,结合检查、临床效果等多方面因素选择和调整药物,兼顾有效与安全。临床药师想做好上述工作,须具备较丰富的专业知识,将医药理论、检查结果、临床经验和患者感受结合起来,灵活应用;也应有较好的交流沟通能力,与医护团结协作并理解患者感受;还要善于总结,不断探索新的工作模式和方法,才能做好此项工作。
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